Послеоперационные вентральные грыжи. Ущемленные грыжи у детей Презентация грыжа белой линии живота

Cлайд 1

Cлайд 2

К осложнениям грыж живота относятся: Ущемление Невправимость Копростаз Воспаление

Cлайд 3

Ущемление грыжи Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах.

Cлайд 4

Cлайд 5

Cлайд 6

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

Cлайд 7

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когдаa грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Cлайд 8

Лечение При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов.

Cлайд 9

Этапы оперативного лечения ущемленной грыжи Послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Определение жизнеспособности ущемленных органов. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Резекция нежизнеспособной петли кишки. Пластика грыжевых ворот.

Cлайд 10

Невправимость грыжи Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Cлайд 11

Копростаз Застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин - при паховых грыжах, у женщин - при пупочных. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Cлайд 12

Лечение копростаза Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии - в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления.

Слайд 2

Черепно-мозговая грыжа - довольно редкий порок развития (встречается у 1 из 4000-8000 новорожденных), при котором через дефекты в костях черепа (арафии, дизрафии) пролабируют оболочки мозга, а иногда и его вещество.

Слайд 3

Этиология.

Возникновение черепно-мозговых грыж связывают с нарушением развития черепа и мозга в ранних стадиях эмбрионального периода, когда происходят закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Среди причин, вызывающих черепно-мозговые грыжи, отмечают инфекционные и другие заболевания матери во время беременности. Большое значение придают наследственности.

Слайд 4

Классификация.

Передние или сагитальные(орбитоназальные и фронтальные) 84,6%

Слайд 5

Задние (окципитальные) 10,6%

Слайд 6

Грыжи основания черепа (базальные). 4,6%

Слайд 7

Преимущественно встречаются передние грыжи, локализующиеся в местах эмбриональных щелей - у корня носа, у внутреннего края глазницы. Задние мозговые грыжи располагаются в области затылочного отверстия (выше или ниже его). При наиболее редких базилярных (базальных) грыжах дефект локализуется в области передней или средней черепной ямки, грыжевое содержимое выступает в полость носа или ротовую полость.

Слайд 8

По содержимому грыжевого мешка

Менингоцеле - форма, при которой содержимым грыжевого мешка являются только оболочки мозга (мягкая и паутинная) и мозговая жидкость. Твердая мозговая оболочка и мозговое вещество остаются интактными. Твердая мозговая оболочка, не принимая участия в образовании грыжевого выпячивания, прикрепляется к краям дефекта кости со стороны полости черепа.

Слайд 9

Истинная мозговая грыжа, или менингоэнцефалоцеле, в мешке которой находится мозговые оболочки и мозговая ткань.

Слайд 10

Энцефалоцистоцеле наиболее тяжелая форма, при которой содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга.

Слайд 11

Величина мозговых грыж бывает весьма различной и может иногда превышать величину головки ребенка. Величина костного дефекта, через которое грыжа выпячивается, так же бывает различной, но все же чаще не превышает нескольких сантиметров. Грыжа не всегда бывает прикрыта кожей. Это является показанием для срочного оперативного лечения.

Слайд 12

Клиническая картина.

При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование, располагающееся чаще в области переносицы, у внутреннего угла глаза или реже в затылочной области. Кожа над опухолью не изменена, пальпация безболезненна. При передних грыжах обращает на себя внимание истинный гипертелоризм. Консистенция грыжевого выпячивания мягкоэластичная, иногда определяется флюктуация. При беспокойстве ребенка образование становится более напряженным, иногда удается определить флюктуацию, что свидетельствует о сообщении с полостью черепа. Значительно реже определяются края костного дефекта черепа.

Слайд 13

При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступают деформации лицевого скелета, уплощение переносицы, широко расставленные глаза, косоглазие. Задние мозговые грыжи, при которых головной мозг страдает сильнее, часто сопровождаются микроцефалией и умственной отсталостью. Симптомы нарушения центральной нервной системы могут отсутствовать, но если они нерезко выражены, особенно у новорожденных, их трудно выявить. В более старшем возрасте у детей обнаруживают поражения черепных нервов, асимметрию сухожильных рефлексов, патологические рефлексы; иногда наблюдаются парезы конечностей, эпилептические припадки. Дети с менингоцеле развиваются сравнительно нормально как физически, так и интеллектуально, в то время как при ис-тинной мозговой грыже появляются выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы.

Слайд 14

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз передних черепно-мозговых грыж проводят главным образом с дермоидными кистами, которые иногда располагаются у внутреннего угла глаза. В отличие от мозговых грыж дермоидные кисты обычно бывают небольшими (редко более 1-1,5 см), имеют плотную консистенцию. Причиной диагностической ошибки может явиться узурация (процесс образования щели в костной пластинке) костной пластинки, выявляемая при рентгенографическом исследовании и принимаемая за дефект кости при мозговой грыже

Слайд 15

Реже черепно-мозговую грыжу приходится дифференцировать от липомы, гемангиомы и лимфангиомы. При опухолевидных образованиях мягких тканей никогда не определяются костный дефект и пульсация, характерные для черепно-мозговой грыжи.

Слайд 16

Отличить внутриносовую мозговую грыжу от полипа носа позволяют следующие симптомы: своеобразная деформация носового скелета в виде широкого переносья, выбухание одной из его сторон. Носовая перегородка резко отдавлена в противоположную сторону. Цвет грыжи голубоватый в отличие от серого цвета полипа носа. Грыжи, как правило, односторонние, имеют широкое основание. При пункции грыжевого образования в пунктате обнаруживается церебральная жидкость.

Слайд 17

Диагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания (опрос родителей): как протекала беременность этим ребенком (были ли какие-либо инфекционные заболевания у беременной, особенно в первый триместр, принимала ли она лекарственные препараты, наркотики, алкоголь, курила ли); были ли в семье случаи подобного порока развития. Неврологический осмотр: оценка наличия опухолевидного мягкого образования на голове или лице, состояние мышечного тонуса (может быть как повышенным, так и сниженным), движений глазных яблок (может наблюдаться косоглазие, ограничение подвижности глазных яблок). Осмотр детским отоларингологом: осмотр полости носа, поиск грыжи в носу, оценка наличия истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ головного мозга) из носа. КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяют послойно изучить строение головного мозга, оценить содержимое грыжевого мешка (выпячивание, стенки которого образованы кожей и оболочками мозга), размеры дефекта костей черепа.

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Показания и противопоказания для оперативного лечения.

Если нет срочных жизненных показаний (как например при быстром росте припухлости и опасности разрыва истонченных тканей оперировать необходимо в первые дни после рождения) , то грыжу у детей выгоднее оперировать в возрасте не ранее 5-6 (2-3) лет. . Нередко к хирургическому вмешательству прибегают у взрослых, когда больные решаются на операцию с косметической целью. При сочетании грыжи с водянкой головного мозга вначале излечивают водянку и лишь после этого оперируют грыжу. Поступать наоборот недопустимо, так как после закрытия дефекта и закрытия грыжевого мешка водянка иногда может прогрессировать или появляются резкие головные боли. Плеоцитоз в ликворе и наличие оболочечных симптомов является противопоказанием для любого метода оперативного вмешательства.

Слайд 21

Существует два способа оперативного вмешательства при передних мозговых грыжах:

экстракраниальный (внечерепной) - заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа. Его применяют при отшнуровавшихся грыжах и небольших дефектах кости у детей в возрасте до 1 года.

Слайд 22

В 1881 г. Н. В. Склифосовский впервые предпринял экстракраниальное иссечение мозговой грыжи, за- кончившееся выздоровлением. С этого времени хирургическая мысль пошла по пути радикального оперирования врожденных мозговых грыж.

Слайд 23

В зависимости от величины грыжи и состояния кожных покровов над ней производят линейный, овальный или окаймляющий разрез с удалением излишних участков кожи. После этого отсепаровывают грыжевой мешок, выделяют его вплоть до на- ружного костного отверстия и после прошивания и перевязывания шейки прочной лигатурой отсекают. Небольшой костный дефект закрывают путем послойного ушивания над ним мягких тканей. При диаметре наружного отверстия грыжевого канала более 1 см его закрывают либо костным лоскутом, выкраиваемым из наружной пластинки костей черепа, либо путем введения в костный грыжевой канал соответствую- щей величины штифта из органического стекла, после чего послойно зашивают мягкие ткани.

Слайд 24

Однако частые неудачи при этой операции привели к тому, что в последние десятилетия внечерепной способ стал применяться лишь при небольших грыжах с маленьким костным дефектом при условии полного отшнурования грыжевого мешка от ликворных пространств го- ловного мозга. В случаях сообщения грыжевого мешка с ликворнымипространствами при экстракраниальном подходе создается опасность инфицирования полости черепа с развитием ликворных свищей и менингита.

Слайд 25

Интракраниальный способ - закрытие внутреннего отверстия костного дефекта с подходом к нему из полости черепа - применяют у детей старше 1 года. Операцию производят в два этапа: первый этап - интракраниальная пластика дефекта костей черепа, второй - удаление грыжевого мешка и пластика носа (выполняют через 3-6 месяцев). Метод впервые предложен П. А. Герценом (1926).

Слайд 26

Кожный разрез в виде дуги проводят по границе волосистой части лба и обоих висков. Большой кожно-апоневротический лоскут отворачивают кпереди в сторону носа. Надкостницу рассекают по краю костного разреза, затем по стреловидному шву и параллельно верхнему краю орбит с обеих сторон.

Слайд 27

Фрезевые отверстия накладывают по линии разреза надкостницы с таким расчетом, чтобы после пропила кости образовалось два костных лоскута, каждый из которых мог бы на ножке из височной мышцы мог быть отвернут в сторону (в виде двух створок). Передний пропил должен быть расположен как можно ближе к краю орбиты, что бы можно было легче подойти к шейке грыжевого мешка. Срединный пропил кости лучше проводить, чуть отступя от срединной линии, чтобы не повредить сагитальный синус. Повреждений лобных пазух остерегаться не следует, так как при передних грыжах они рудиментарны, либо вовсе отсутствуют.

Слайд 28

После обнажения твердой мозговой оболочки, последнюю широким шпателем или распатором постепенно отделяют от кости, оттесняя обе лобных доли кзади. Шаг за шагом таким способом подходят к шейке грыжевого мешка и начинают отделять ее от внутреннего отверстия костного грыжевого канала при помощи изогнутого распатора. Оттеснение лобных долей и выделение шейки грыжевого мешка проходит легче, если предварительно эвакуировать 20-30 мл ликвора люмбальным или вентрикулярным путем. Производить отделение шейки нужно осторожно, что бы не повредить твердую мозговую оболочку, которая очень тонка и может быть припаяна к кости.

Слайд 29

Слайд 30

После выделения шейки грыжевого мешка ТМО в области этой шейки осторожно рассекают циркулярным разрезом, отступя на 2-3 см от костного деффекта, а затем отсекают. ТМО со стороны лобной доли тщательно зашивают узловыми швом. Затем приступают к закрытию грыжевого костного отверстия со стороны полости черепа. Исполюзуют костную пластину выкраеваемую из лобной кости, либо пластика из органического стекла.

Слайд 31

Через месяц или позже проводят второй этап операции с целью удаления отсеченного при первом этапе грыжевого мешка с его содержимым (как при внечерепном способе). Иногда второй этап оказывается излишним так как грыжевой мешок и его содержимое с течением времени атрофируется, рубцуется и западает.

Посмотреть все слайды

Особенности белой линии живота у детей: Относительная ширина
Малая толщина
Наличие щелевидных дефектов между
пучками апоневротических волокон

Через дефекты в апоневрозе проникают:

Небольшие участки предбрюшинной
клетчатки
Прилежащая париетальная брюшина
Сальник
Петля или стенка тонкой кишки

Располагается по средней линии
живота между мечевидным отростком
и пупком.
Различают:
Параумбиликальные
Эпигастральные

Клиника:

По средней линии живота определяется
выбухание:
Округлое
Гладкое
Эластическое
Слегка болезненное
При надавливании уменьшается, но
полностью не вправляется

Дифференциальный диагноз:

С пупочной грыжей;
Диастазом мышц живота;
Гастродуоденит;
Холецистопатия;
Мезаденит.

Лечение

Оперативное, по установлению диагноза.
Кожный разрез над выпячиванием
Освобождают апоневроз
Грыжевой мешок выделяют, вскрывают,
осматривают.
Прошивают у шейки, отсекают
Рану послойно ушивают

Ущемление крайне редко

Ведущий - болевой синдром
Дисфагия

Пупочная грыжа

характеризуется незаращением апоневроза
пупочного кольца, через которое
выпячивается брюшина, образуя грыжевой
мешок, содержимым которого является, как
правило, сальник, петли тонкой кишки.

Клиника

Округлое выпячивание в области пупочного
кольца
Может отсутствовать в спокойном
состоянии или положении лежа
Иногда отмечается истончение кожи над
выпячиванием
Дефект апоневроза в области пупка
различного диаметра
Беспокойство в редких случаях

Лечение

Оперативное в плановом порядке
Доступ овальный под пупком
Выделяют апоневроз и грыжевой мешок
Грыжевой мешок вскрывают, осматривают, содержимое
погружают в брюшную полость
Мешок у шейки прошивают, перевязывают и удаляют
Апоневроз ушивают. Можно наложить второй ряд швов
Иссекают избыток кожи в области пупка, моделируют
пупок, подшивают к апоневрозу
Рану послойно зашивают
На кожу можно наложить косметические швы

Оперативное лечение пупочной грыжи

Ущемление редко

Показания к более ранней операции:
Приступы беспокойства за счет выхождения
большой грыжи
Грыжа самостоятельно не вправляется

Паховые грыжи

Различают:
Паховая грыжа
Пахово-мошоночная (яичковая)
Пахово-мошоночная (канатиковая)

Условия для возникновения

Повышение внутрибрюшного давления
Сужение живота к низу у детей
Большой угол наклона пупартовой связки
Относительно широкое паховое кольцо

Содержимое грыжевого мешка:

У мальчиков:
Чаще петля кишки или сальник
У девочек:
Яичник, иногда вместе с трубой

Клиника

Выпячивание в паховой области
Опускается по ходу семенного канатика в
мошонку у мальчиков
У девочек чаще расположено у
наружного пахового кольца

Мягкой эластической консистенции
Легко вправимо в брюшную полость
Может исчезать самостоятельно
После вправления хорошо определяется
расширенное паховое кольцо
Положительный симптом «толчка» при
натуживании

Дифференциальная диагностика

С сообщающейся водянкой семенного
канатика и яичка:
Увеличение размеров и напряжение к
вечеру
Тугоэластическая консистенция
Положительная диафаноскопия

Оперативное лечение с пластикой передней стенки пахового канала по Мартынову

Грыжесечение по Ру-Краснобаеву

Ущемленная паховая грыжа

При ущемлении содержимое грыжевого
мешка сдавливается в апоневротическом
кольце (грыжевых воротах) и не
вправляется в брюшную полость

Причины ущемления:

Повышение внутрибрюшного давления
Нарушение функции кишечника
Метеоризм и др.
Основная угроза – нарушение
кровообращения в ущемленных органах и
их некроз.

Клиника

Беспокойство, плач
Жалобы на резкие боли в паховой области
Грыжевое выпячивание резко болезненно
Не вправляется в брюшную полость
В более поздние сроки присоединяются
симптомы непроходимости
Перитонеальные симптомы

Дифференциальная диагностика

Остро возникшая киста элементов
семенного канатика: боль не выражена,
пальпация менее болезненна, хорошо
смещается, паховое кольцо свободно.
Паховый лимфаденит: неострая боль,
признаки воспаления

Особенности ущемления паховых грыж у детей

Относительно меньшее давление
ущемляющего кольца
Лучшее кровообращение кишечных петель
Большая эластичность кровеносных сосудов
В сроки до 12 часов не возникает резких
циркуляторных нарушений в стенке
ущемленной кишки

Консервативные мероприятия

Атропин, промедол
Теплая ванна
Приподнимание таза
Легкий массаж паховой области

Диафрагмальная грыжа

Под этим состоянием понимают
перемещение органов брюшной полости в
грудную через естественное или
патологическое отверстие в диафрагме

Делятся на:

Ложные – когда имеется сквозное
отверстие в диафрагме
Истинные – имеется грыжевой мешок –
истонченный участок диафрагмы:
частичное выпячивание
полное выпячивание (релаксация)

Клиника зависит от:

Размеров грыжи
Степени коллабирования легкого
Смещения средостения

Основные симптомы:

Приступы цианоза и одышки («асфиксическое»
ущемление)
«Ладьевидный» живот
Ассиметрия грудной клетки
Перкуторно-тимпанит
Смещение границ сердца
Ослабление дыхания при аускультации
Выслушивание перистальтики
Изменчивость физикальных данных

При выпячивании ограниченного участка диафрагмы:

Жалобы на приходящие боли
Слабость
Утомляемость при нагрузке

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерно:

Жалобы на боли в животе, рвоту
Геморрагический синдром:
– Анемия
– Рвота с примесью крови
– Мелена или скрытая кровь в стуле

Диагностика грыж собственно диафрагмы

На стороне поражения кольцевидные
просветления овальной или шаровидной
формы
Для уточнения диагноза применяют
контрастное исследование

Диагностика при ограниченных выпячиваниях и релаксации

Нарушение правильности контура
диафрагмы
Более высокое стояние купола диафрагмы
Отсутствие ее движений при дыхании

Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Газовый пузырь желудка в брюшной
полости уменьшен или отсутствует
Контрастирование
Фиброэзофагогастроскопия

Дифференциальная диагностика

Пневмоторакс
Кисты легкого, средостения, опухоли
Воспалительные заболевания легких и
плевры
Пилоростеноз

Спинномозговая грыжа

Врожденное незаращение позвоночника с
пороком развития спинного мозга и его
оболочек

Анатомические формы

Менингоцеле
Миеломенингоцеле

Рахишизис
Миелоцистоцеле
Spina bifida occulta

Клиника

Расположена по средней линии позвоночника
Опухолевидное образование
Покрыто кожей, истонченной или рубцово измененной
Может просвечивать
Широкое основание
У основания сосудистое пятно или оволосение
Можно пропальпировать несросшиеся дужки позвонков
Нарушение функции тазовых органов и нижних
конечностей
Развитие гидроцефалии (у большинства детей)

Подобные документы

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

реферат, добавлен 11.02.2015


Причины и факторы грыж передней стенки живота, основные осложнения при их возникновении. Современные методы хирургического вмешательства для лечения заболевания: трансабдоминальная предбрюшинная пластика, тотальная экстраперитонеальная герниопластика.

курсовая работа, добавлен 15.06.2015


Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.

дипломная работа, добавлен 19.11.2014


Этиология и механизмы развития боковых грыж живота. Диагностика анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Сравнение результатов лечения и качество жизни больных с послеоперационными грыжами после проведения эндопротезирования и аутопластики.

курсовая работа, добавлен 10.02.2014


Границы и области передней брюшной стенки. Деление живота на отделы и области. Кровоснабжение прямых мышц живота: подвздошная, надчеревная и внутренняя грудная артерия. Лимфатические сосуды и иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки.

Границы и области передней брюшной стенки. Поверхностный, средний и глубокий слои передней брюшной стенки. Кровоснабжение и лимфатические сосуды поверхностного слоя. Иннервация и основные сосуды прямой мышцы живота. Паховый треугольник и его строение.

презентация, добавлен 10.12.2015


Границы и области передней брюшной стенки, ее структура и особенности мышечной ткани. Слои: поверхностный, средний и глубокий. Мошонка как выпячивание передней брюшной стенки, имеющее две разобщенные камеры для мужских половых желез, ее функции.

презентация, добавлен 25.04.2016


Осложнения при операциях по поводу паховых и бедренных грыж: невправимость, ущемление, воспаление, трaвматические повреждения. Копростаз в грыже или хроническая кишечная непроходимость. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого. Лечение ущемленых грыж.

презентация, добавлен 02.11.2015


Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.

реферат, добавлен 10.06.2010


Грыжа спигелиевой линии живота как выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота, встречающейся с частотой, не превышающей 1%. Знакомство с причинами появления запирательных и поясничных грыж.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Определение

Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа,
рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной
полости выходят за пределы брюшной стенки в области
рубца, образовавшегося после хирургической операции.
После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%.

Причины появления послеоперационной грыжи

Послеоперационная грыжа является следствием ранее
выполненного оперативного вмешательства.
Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области
послеоперационного рубца
Определяющими причинами для ее развития служат:
–
–
–
–
–
–
–
–
нагноение и расхождение послеоперационных ран
неоднократные релапаротомии
лапаростомия
тампонада брюшной полости
перитонит
неправильный оперативный доступ
погрешности хирургической техники
ранняя физическая нагрузка

Предрасполагающие факторы развития вентральных грыж

Избыточная масса тела
Пожилой и старческий возраст
Бронхит, пневмония после операции
Рвота
Запор
Метеоризм (вздутие живота)
Угнетение защитных и регенераторных
возможностей организма

Наиболее часто послеоперационными
грыжами осложняются операции,
проведенные в экстренном или
срочном порядке.
В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время на
проведение соответствующей предоперационной
подготовки.
Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к
нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа
кишечного содержимого), а значит к повышению
внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных
функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе
формирования послеоперационного рубца.

Классификация послеоперационных грыж

Егиев В. Н., 2002 г.:
– Малые (занимают 1 область передней брюшной
стенки)
– Средние (занимают 2 области)
– Большие (занимают 3 области)
– Гигантские (занимают более 3 областей)
Яцентюк М. Н., 1978 г.:
–
–
–
–
–
Малые – до 5 см.
Средние – от 6 до 15 см.
Большие – от 16 до 25 см.
Огромные – от 26 до 40 см.
Гигантские – свыше 40см.

Классификация
вентральных
грыж

Классификация МКБ-10

K43.0
Грыжa передней брюшной стенки
без гaнгрены: вызывaющaя
непроходимость, ущемленнaя,
невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя
K43.1
Грыжа передней брюшной стенки с
гангреной, гaнгренознaя грыжa
передней брюшной стенки
K43.9
Грыжа передней брюшной стенки
без непроходимости или гангрены

Пример грыжи с трофическими изменениями

Трофические изменения тканей в области
гигантских размеров послеоперационной грыжи
передней брюшной стенки.

SWR-классификация

S (size)-локализация грыжи
M
Медиальное расположение
L
Латеральное расположение
ML
Сочетанное расположение
W (windlas)- размер грыжевых ворот
W1
До 5 см.
W2
От 5 до 10 см.
W3
От 10 до 15 см.
W4
Более 15 см.
R (relapse)- рецидив
R1
Первый рецидив
R2
Второй рецидив и т.д.
Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней
брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив),
расположенная медиально- К43.1 MW4R2

А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа. В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой подвздошной

области.

А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом подреберье. Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная

грыжа.

А - Больная И. Обширная правосторонняя поясничная послеоперационная грыжа. Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная

грыжа.

А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи правого подреберья и эпигастрия. Б – Больная Я. Обширные

множественные послеоперационные
грыжи правой подвздошной, околопупочной и левой
подвздошной областей.
А
Б

А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа. Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.

А - Больной М. Обширная верхне-срединная послеоперационная грыжа. Б - Больной О. Обширная срединная послеоперационная грыжа.

Симптомы вентральных грыж

Определяется выпячивание в области
послеоперационного рубца, увеличивающееся при
натуживании и в положении стоя, уменьшающееся
в положении лежа.
Иногда при наличии большого подкожного
кармана, выпячивание может находиться
несколько в стороне от кожного рубца.

Осложнения послеоперационных грыж

Основными осложнениями послеоперационной
грыжи являются:
–
–
–
–
–
Нарушение стула
Кишечная непроходимость
Ущемление грыжи
Новообразования грыжи
Метеоризм и т.д.
Но даже при отсутствии выше перечисленных
опасных для жизни осложнений,
послеоперационные грыжи приводят к снижению
трудовой и физической активности, нарушению
качества жизни!!!

Осложнения грыж

Ущемление
–
–
–
–
Паховые – 57,3%
Бедренные – 31%
Пупочные – 6%
Грыжи белой линии – 3%
– Послеоперационные – 2,2%
– Другие локализации – 0,5%
Воспаление
Повреждение
Новообразования

Клиника ущемления грыжи

Резкая боль.
Невправимость.
Напряжение и увеличение размеров.
Отрицательный симптом «кашлевого толчка».
Симптомы ОКН.
Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
В моче – белок, выщелоченные эритроциты,
цилиндры (токсический нефрит).
8. данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной.
полости
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Методы лечения

Только хирургически!!! (герниопластика)
1.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот
собственными тканями - натяжная пластика. (практически не
применяется)
2.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми
трансплантатами - ненатяжная пластика (пластика по
Лихтенштейну).
Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого
возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по
данным литературы составляет 0,1-1%.

Оперативное лечение

1 этап Оперативный доступ:
Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением
послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.
Выбор доступа:
– Эпигастральная область- продольные доступы
– Мезогастрий - поперечные разрезы
– Гипогастральная область - поперечные или Тобразные (при ожирении удаляется подкожный
жировой фартук).
Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и
краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом
слое.

Оперативные доступы

Форма и
направление
кожных разрезов
при
послеоперационных
грыжах различной
локализации.

Оперативное лечение

2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение
органов брюшной полости от его стенок.
Операции при послеоперационных грыжах следует
производить только внутрибрюшинным способом, что
позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и
краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника
и сальник, отделить их или частично резецировать,
уменьшая тем самым опасность возникновения ранней
послеоперационной спаечной непроходимости.

Иссечение грыжевого мешка

При обширных и гигантских послеоперационных
грыжах грыжевой мешок нецелесообразно
иссекать полностью, так как его части, в
комбинации с дополнительными пластическими
материалами, можно использовать для пластики
грыжевого дефекта.
При малых и средних грыжах, когда грыжевые
ворота невелики и их края могут быть сведены в
дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой
мешок иссекают полностью по всей окружности.

Мобилизация и иссечение краёв грыжевых ворот

Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно
имеют неправильную форму, могут быть разделены
плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки.
Во время операции следует рассечь все перегородки и
придать грыжевым воротам вид овала.
Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или
совсем не срастается, так как она бедна кровеносными
сосудами.
Использование рубцовых тканей для пластики почти
неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому
рубцовые ткани в зоне пластики следует по
возможности иссекать!!!

Ушивание послеоперационной раны

Производят после тщательного промывания
антисептическим раствором.
Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки
жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми
швами сопоставляют клетчатку и кожу.
Обязательным является дренирование раны
резиновыми полосками на одни сутки или вакуумдренаж.

Пластика брюшной стенки

Аутопластика
Аллопластика
Среди аутопластических методов оперативного
лечения послеоперационных грыж наибольшее
распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая
пластики, в основном, способы:
1.
2.
3.
4.
5.
Мартынова
Напалкова
Сапежко
Мейо
Сабанеева–Монакова.

Аутопластика по Мартынову

Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.

Ущемленная вентральная грыжа. Пластика по Сапежко.

А - накладываются П-образные швы, при этом
правый листок апоневроза подводится под левый.
Б - накладывается второй ряд узловых швов с
образованием дупликатуры.

Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова. Наложение П-образных швов

Пластика грыжевых ворот по способу
Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов
Создают дубликатуру из
лоскутов апоневроза белой
линии живота в вертикальном
направлении путем
накладывания вначале 2-4
П-образных швов, подобно
тому как это производится при
способе Мейо, с
последующим подшиванием
узловыми швами края
свободного лоскута
апоневроза к передней стенке
влагалища прямой мышцы
живота.

Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки по методике Воронина-Смирнова

Аллопластические способы операций

С использованием трансплантатов
При послеоперационных вентральных грыжах в
каждом конкретном случае предусматривают
максимально возможное использование
собственных тканей больного (мышцы,
апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части
грыжевого мешка).
Существуют несколько
способов применения
трансплантатов.

Способ 1 («Onlay-техника»)

Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием
трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого
дефекта сшивают узловыми швами до плотного
соприкосновения или в дубликатуру.
Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического
слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8–10
см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат,
укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки

Трансплантат
расположен
спереди мышечноапоневротического
слоя
1 - кожа и
подкожная
клетчатка
2 - мышечноапоневротический
слой
3 - брюшина
4 – трансплантат.

Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»).

Способ 2 («Inlay-техника»)

С помощью трансплантата укрепляют широкую
площадь брюшной стенки изнутри, между
брюшиной и мышечным слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов
брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя
на протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над
брюшиной располагают трансплантат, один край которого
фиксируется П-образными швами к мышечноапоневротическому слою изнутри.
Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы
после сведения краёв грыжевого дефекта над
трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой,
«не парусила».

Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. «Inlay-техника»

Трансплантат расположен позади
мышечно-апоневротического слоя
1 – кожа и подкожная
клетчатка
2 – мышечноапоневротический слой
3 – брюшина
4 – трансплантат

Способ 3 («Sublay- техника»)

Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами
края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута
шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру
грыжевых ворот.
С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его
края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают
брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей
его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого
мешка.

Аллопластика передней брюшной стенки «Sublay- техника»

Трансплантат расположен между листками
грыжевого мешка:
1 - кожа и ПЖК
2 - мышечноапоневротический
слой
3 - брюшина
4 - трансплантат

Осложнения послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период:
Нагноение раны
Пневмония
Скопление серозной жидкости
Тромбофлебит нижних конечностей
Поздний послеоперационный период:
Рецидив заболевания
Грыжи другой локализации

Клинические примеры герниопластики

Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 3 года после
операции.

Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 6 лет после операции.

Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 2 года после операции.

Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 1,5 года после операции.

Обширная послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции.

Способы пластики при гигантских грыжах с дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2

Способ В.Н. Янова:
а – пунктиром показан первый
вариант срединного и
параректального разрезов;
б – пунктиром показан второй
вариант срединного и
параректального разрезов;
в – непрерывное шнурование
аутодермальной полоской краёв
апоневроза белой линии живота;
г – срединная лапаротомная
рана ушита, параректальные
лапаротомные раны закрыты
удвоенными аутодермальными
трансплантатами.

Способ В.Н. Янова
Аутодермальную полоску
проводят через мышечноапоневротические края
грыжевого дефекта на
расстоянии 3-5 см от края
грыжевых ворот путем ее
вплетения в грыжевые
ворота в виде шва с
последующим
расправлением и
сшиванием отдельных
стежков полоски
адаптирующими швами с
формированием каркаса
из аутодермальной
полоски в виде решетки.

Способ В.Н. Янова
Отличающийся тем,
что аутодермальную
полоску вплетают в
края грыжевых ворот
по типу шнурования,
с проведением
полоски изнутри
кнаружи.

Лапароскопическая герниопластика

Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в
проведении операции с использованием небольшого доступа
(в виде прокола диаметром около 2 см).
Операция выполняется с помощью лапароскопической
техники.
Этот метод имеет преимущество не только в использовании
более малого разреза, но и в меньшей степени
травматизации тканей пациента и меньшей частоте
осложнений во время и после операций. Недостатком
метода является выполнение лапароскопической операции
под общим наркозом.

Профилактика

Ношение бандажа после операции на брюшной
полости
Правильное питание
Нормализация веса
Ограничение физических
нагрузок после операции